4 курс / Акушерство и гинекология / Клиническая_гинекология_Учебное_пособие_Н_А_Шешукова_2020

Клиническаягинекология

			Окончание таблицы 13
Основные	Простая миома		Пролиферирующая
признаки			миома
Общая характери-	Истинная доброкачественная опухоль матки
стика миомы матки	из миоцитов с соединительнотканной стромой
	Неактивная, растет		Активная, множественная,
	медленно, чаще за счет		быстрорастущая с повы-
	увеличения соединительно-		шенным пролиферативным
	тканного компонента		потенциалом

Этиология и патогенез развития миомы матки.

Образование зачатков миомы матки может происходить как на этапе эмбриогенеза из недифференцированных клеток мезодермального происхождения (Мюллеров проток), так и постнатально в результате трансформации гладкомышечных клеток миометрия и мышечной оболочки сосудов матки.

Миома матки развивается в результате соматической мутации миоцитов. В морфогенезе развития миомы матки выделяют стадии: образование активного периваскулярного зачатка роста в миометрии; рост опухоли без признаков дифференцировки; рост опухоли с признаками дифференцировки и созреванием.

Активные зоны роста будущей миомы матки формируются в области кровеносных сосудов и характеризуются высокой метаболической активностью.

Миома матки расценивается как продукт очаговых нарушений генетически детерминированного гормонозависимого процесса гиперплазии и гипертрофии клеток миометрия. Патогенез ее развития напрямую связан с нарушениями в системе местной регуляции, включающей изменение гормональной чувствительности клеток, иннервации и кровоснабжения.

Миома матки представляет собой моноклональную опухоль, около 60% клеток которой имеют аномальный кариотип, включая трисомию 12, транслокации между хромосомами 12 и 14, удаления 7q, 3q и 1Р и перегруппировок 6p,10q и 13q. Эти кариотипические изменения, в свою очередь, приводят к нарушению регуляции отдельных генов на уровне или вблизи этих транслокаций. Кроме того, в исследованиях близнецов была доказана семейная предрасположенность к развитию лейомиомы.

Миома матки является гормонозависимой опухолью, в основе развития которой лежит дисбаланс между стероидными гормонами. Эстрогены и прогестерон являются стимуляторами роста миомы матки, эстрогены – за счет гиперплазии гладкомышечных клеток, прогестерон – за счет их гипертрофии. По сравнению с неизмененной тканью миометрия, в миоматозных узлах отмечена значительно большая экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону (изоформы А и В), к гонадотропин-рилизинг гормону, а также повышение активности ароматазы. Биологический эффекта

90

Глава2. Доброкачественныезаболевания…

фермента ароматазы (закодирована геном CYP19) заключается в преобразовании андрогенов в эстрогены. Транскрипция CYP19 находится под контролем различных промоторов и повышена в клетках лейомиомы матки, что создает локальную гиперэстрогенемию.

Прогестерон ингибирует апоптоз, активируя экспрессию антиапоптотического гена Bcl2 через взаимодействие с его промотором. Однако, роль апоптоза в генезе развития миомы матки неоднозначна. Различные гистологические варианты миомы характеризуются особенностями процессов пролиферации и апоптоза. Простая миома отличается преобладанием процессов апоптоза над пролиферацией. Увеличение размеров такой опухоли происходит за счет гипертрофии клеток и увеличения продукции внеклеточного матрикса. Для клеточных лейомиом характерен примерно одинаковый уровень пролиферации и апоптоза, поэтому увеличение размеров опухоли связано как с гипертрофией, так и с гиперплазией клеток. Митотическая активность лейомиом отличается преобладанием процессов пролиферации над апоптозом, что является основным условием роста опухоли.

Представлены новые данные, позволяющие предположить, что ядерный рецептор NR4A, который не имеет лиганд, может играть ключевую роль в патогенезе миомы за счет бесконтрольного регулирования образования экстрацеллюлярного матрикса. Также, появляются доказательств того, что стволовые клетки могут играть ключевую регулирующую роль в биологии лейомиомы.

Большинство гормонов осуществляют свое действие на рост миомы матки посредством факторов роста. В тканях миомы отмечено более высокое содержание эндотелиального фактора роста и его рецепторов, ин- сулиноподобного-фактора роста 1, тумороподобного фактора роста и т.д.

Сосудистые факторы. Аномалии матки, кровеносных сосудов и воздействие ангиогенных факторов роста играют важную роль в патобиологии формирования миомы. В миоматозных матки увеличилось количество артериол и венул. Молекулярные изменения, ведущие к повышению емкости и количества сосудов, скорее всего, являются следствием продукции сосудисто-эндотелиальных факторов роста и их аутокринном воздействии. Ангиогенные факторы роста, фактор роста фибробластов-2 (FGF-2, также называемый основной фактор роста фибробластов) и их рецепторы в значительном количестве экспрессируются в тканях миомы матки.

Гипоксия клеток миометрия также способствует трансформации нормальных миоцитов в аномальные с дальнейшим развитием миомы. Эффект сосудистых факторов проявляется на молекулярном уровне.

Фиброзныйфактор. Лейомиома может рассматриваться как фиброзный процесс с нарушением синтеза внеклеточного матрикса (экстрацеллюлярный матрикс). В ткани миомы матки снижается экспрессия коллаген-связы- вающего белка дерматопонтина и повышено содержание трансформирующего фактора роста-бета (TGF-beta) и гранулоцитарно-макрофагального

91

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Клиническаягинекология

колониестимулирующего фактора (GM-CSF), которые участвуют в активности фиброзных процессов, стимулируя синтез коллагена типа I и III.

Клинические проявления миомы матки.

Миома матки длительное время может протекать бессимптомно. Клиническая картина миомы матки зависит от ряда факторов: локализации миоматозных узлов, размеров опухоли, наличия сопутствующих заболеваний эндометрия, шейки матки, яичников и молочных желез.

Основными клиническими признаками миомы матки являются:

–нарушение менструального цикла по типу меноррагий, менометроррагий, ациклических маточных кровотечений;

–болевой синдром внизу живота и пояснице (ощущение тяжести и давления внизу живота);

–нарушение функции смежных органов (запоры, дизурические явления). Причинами нарушения менструальной функции при наличии миомы

матки являются: увеличение размеров матки и соответственно площади эндометрия; снижение сократительной способности миоматозно измененного миометрия; увеличение количества венозных сплетений; изменение сосудистой сети миометрия и эндометрия (сосуды без мышечной оболочки синусоидного типа, множество артериоло-венулярных анастомозов, повышенная проницаемость сосудистой стенки, увеличение массы капилляров в процессе неоангиогенеза, характерного для миом матки больших размеров).

При субсерозной локализации миомы на широком основании или на ножке, через которую проходят сосуды, питающие опухоль, клинические симптомы чаще всего отсутствуют, так как функциональная активность матки не изменяется. При расположении субсерозной миомы в области перешейка матки (истмическая миома) появляются боли внизу живота и дизурические явления (частое, затрудненное мочеиспускание, цистит). При шеечной миоме возможно развитие инфекционных осложнений, неприятных ощущения во влагалище, затруднений при опорожнении мочевого пузыря с неполным его опорожнением. Шеечная и перешеечная миомы матки вызывают деформацию шейки матки, могут являться причиной бесплодия, самопроизвольного прерывания беременности, а также симптомов сдавления смежных органов.

При расположении миоматозного узла по задней стенке тела матки самым частым клиническим симптомом являются ноющие боли в крестце и пояснице, при развитии миомы ретроцервикально опухоль заполняет малый таз, смещая матку кпереди, прижимая ее к симфизу, сдавливая прямую кишку (вызывая хронический колит, геморрой, частые позывы к дефекации, ощущение неполного опорожнения прямой кишки).

При интралигаментарном росте опухоли возникает сдавление мочеточников, нарушается отток мочи, нередко присоединяется хронический пиелонефрит. В тяжелых случаях – возникает гидроуретер и гидронефроз.

92

Глава2. Доброкачественныезаболевания…

При перекруте ножки субсерозной миомы матки, а также при вторичных изменениях в миоматозных узлах (отек, некроз, дегенерация) возникает картина острого живота. Вторичные изменения могут иметь место при больших размерах миоматозного узла и при миомах любой локализации и расположения.

Межмышечная локализация миоматозных узлов может приводить к нарушению функциональной способности матки, снижать ее сократительную функцию и сопровождаться увеличением полости матки и площади эндометрия. При этом утолщается срединный слой миометрия, нарушается микроциркуляция и кровоток в матке и соседних органах малого таза. Даже при сохранении соответствующей трансформации эндометрия в процессе менструального цикла, во время менструации у пациенток с межмышечной миомой матки могут иметь место длительные и обильные маточные кровотечения.

Для узлов с подслизистойлокализациейхарактерны периодически возникающие схваткообразные боли внизу живота, аномальные маточные кровотечения по типу меноррагий, метроррагий и межменструальных кровотечений, пациентка может предъявлять жалобы на жидкие кровянистые выделения с ихорозным запахом. Миоматозные узлы, имеющие центрипетальный рост, расположены либо на широком основании, либо на тонкой ножке. Одним из осложнений субмукозной миомы матки на тонкой ножке является «рождающийся подслизистый миоматозный узел», требующий оперативного вмешательства.

Диагностика миомы матки.

При бимануальном исследовании определяют размеры матки, ее контуры, консистенцию, подвижность, количество и размеры миоматозных узлов. Субсерозные миоматозные узлы контурируются достаточно просто. Матка может быть ограничена в подвижности, особенно, если узел (узлы) имеет большие размеры и/или располагается интралигаментарно. При подслизистой локализации узла матка может быть обычных размеров с гладкой поверхностью, подвижная.

Основным методом скрининга и первичной инструментальной диагностики является ультразвуковое исследование. При проведении УЗИ необходимо использовать трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование, дополняя исследование цветовым допплеровским картированием (ЦДК) кровотока в сосудах. Достоверным ультразвуковым признаком миомы матки является обнаружение в миометрии сформированного гипоэхогенного солидного образования. Для миоматозных узлов больших размеров характерна слоистость их внутреннего строения, с более эхогенной верхней частью узла. Некоторые сложности могут возникнуть в диагностике субмукозных узлов, зачастую имеющих изоэхогенное строение. Применение 3/4D-технологий позволяет безошибочно визуализировать

93

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Клиническаягинекология

объемные образования в полости матки. Кроме того, использование эхогистерографии (на фоне инсталлированной жидкости в полость матки) позволяет достоверно определить стенку матки, из которой исходит субмукозный узел.

Применение современной мультисрезовой компьютерной томографии с искусственным контрастированием позволяет с высоким разрешением определить не только наличие и локализацию миомы матки, но и провести ее дифференциальную диагностику. При КТ миома матки визуализируется как мягкотканное образование с выпячиванием за пределы наружного контура матки или деформирующего ее полость. Миомы имеют четко очерченную капсулу и однородную структуру с мягкотканной плотностью. Ограничением метода является лучевая нагрузка, в связи с чем метод противопоказан к применению в акушерстве и ограничен у женщин репродуктивного возраста.

Метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) иссле-

дует сосудистую систему организма или отдельного его органа в реальном времени. Во время исследования изображение формируется непрерывно и позволяет построить трехмерную компьютерную модель исследуемого органа и изучить ее. МСКТ оценивает оптимальное наполнение аорты брюшного отдела контрастным веществом и начинает сканирование автоматически, как только контрастное наполнение достигнет необходимой нормы. Уровень накопления контраста в исследуемом органе помогает в диагностике опухолей и состояния сосудов. МСКТ-исследование при наличии миомы матки дает возможность выявлять: размер зоны поражения ми-

оматозными узлами и их локализацию; сосудистый рисунок новообразования; распространенность опухоли на близлежащие органы; позволяет предположить характер опухолевого роста. Разрешающая способность выше, чем при проведении обычной компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет определить вид миомы, количество ее узлов, их вторичные изменения и локализацию. МРТ сканирует матку в трех проекциях (сагитальной, фронтальной и поперечной), что четко показывает контуры матки и наличие их дефор-

мации. Характерной МРТ-картиной при миоме матки является изме-

нение маточного контура и резкое (капсульное) отделение узлов от обычного миометрия.

При МРТ органов малого таза независимо от фазы менструального циклов, выделяют 5 типов миоматозных узлов:

–с однородным гипоинтенсивным МР-сигналом (аналогичным скелетным мышцам);

–с неоднородной преимущественно гипоинтенсивной структурой, но

сучастками гиперинтенсивных включений (за счет дегенерации с формированием отека и гиалиноза);

94

Глава2. Доброкачественныезаболевания…

–с изоинтенсивным МР-сигналом, аналогичным ткани миометрия, за счет малого содержания коллагена;

–с высоким МР-сигналом, за счет кистозной дегенерации;

–с варьирующим МР-сигналом.

Гистероскопия– инвазивный метод диагностики субмукозных миоматозных узлов и межмышечных узлов с центрипетальным ростом.

Лечение миомы матки.

Тактика ведения пациенток с миомой матки зависит от локализации миоматозных узлов, их размеров, темпа и характера роста, клинико-мор- фологического варианта опухоли, возраста пациентки, состояния ее репродуктивной системы, гормонального статуса и ряда других факторов. Лечебная тактика включает динамическое наблюдение и мониторинг, различные методы хирургического воздействия, медикаментозную терапию.

Показания к хирургическому лечению:

Обильные маточные кровотечения, приводящие к анемии.

Субмукозная локализация миоматозного узла.

Большой размер опухоли матки (более 12-недельного срока гестации).

Быстрый рост миомы матки.

Рост опухоли матки в постменопаузе.

Шеечная, перешеечная и межсвязочная локализация миоматозных узлов.

Нарушение функции соседних органов (сдавление мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки).

Выраженные вторичные изменения ишемического или дегенеративного характера при наличии клинических проявлений (перекрут ножки узла, некроз, образование полостей в миоме).

Сочетание миомы матки с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, аденомиозом, опухолью яичника.

Варианты хирургического лечения.

Пациентки с миомой матки, которым показано оперативное лечение, должны иметь полную информацию о преимуществах и недостатках радикального и органосохраняющего объема хирургического вмешательства. Окончательное решение об объеме и оперативном доступе принимают пациентка совместно с хирургом, подписывая информированное согласие на операцию и осведомление о возможных последствиях.

Наличие миомы матки являются наиболее частым показанием для проведения гистерэктомии.. Только радикальная гистерэктомия (экстирпация матки) приводит к полному излечению пациентки. Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальным вмешательством. Хотя рецидивы миомы матки в культе шейки матки развиваются не часто, согласно рекомендациям Американского конгресса акушеров-гинекологов (2007 год) методом выбора должно

95

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Клиническаягинекология

являться тотальное оперативное вмешательство. В настоящее время отсутствуют достоверные сведения о различиях в частоте развития диспареунии и дизурических явлений у пациенток после субтотальной или тотальной гистерэктомии.

Доступ оперативного вмешательства:

Влагалищный – наилучший оперативный доступ (меньшая продолжительность, кровопотеря и частота интра- и послеоперационных осложнений). Необходимые условия для выполнения операции – достаточная емкость влагалища и подвижность матки; размеры опухоли до 14 недель; отсутствие выраженного спаечного процесса в малом тазу и необходимости проведения операций на придатках матки.

Лапароскопический (при отсутствии условий для выполнения влагалищной гистерэктомии).

Лапаротомный (при наличии опухоли матки больших размеров, более 24 недель; при отсутствии технических возможностей и условий для проведения эндоскопической операции).

Миомэктомия – это метод выбора хирургического лечения для пациенток, желающих сохранить менструальную и/или репродуктивную функцию. Следует информировать пациентку о возможном рецидиве миомы, так как сохраняется высокий риск роста миоматозных узлов из новых клонов аномальных миоцитов.

Выбор доступа оперативного вмешательства зависит от размеров опухоли, ее локализации, опыта хирурга, наличие необходимой эндоскопической техники. Подслизистые миоматозные узлы (0–II типа) не превышающие в диаметре 5–6 см удаляют путем гистерорезектоскопии с помощью моноили биполярного резектоскопа или внутриматочного морцеллятора.

Межмышечные и субсерозные миоматозные узлы могут быть удалены лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Во всех случаях рану на матке зашивают послойно, обеспечив полноценное сопоставление краев раны. При множественных межмышечных миоматозных узлах, а также при центрепитальном росте узла предпочтение отдается лапаротомному доступу. Миомэктомия, выполненная лапароскопическим доступом, относится к высокотехнологичным операциям. Для уменьшения интраоперационной кровопотери используют сосудосуживающие агенты и/или механическую окклюзию сосудов, кровоснабжающих матку. Наиболее успешным способом профилактики спаек после миомэктомии является применение противоспаечных барьеров (мембраны, сетки, гели, растворы).

При наличии единичных субсерозных и межмышечных миоматозных узлов, локализующихся в дне или по задней стенке матки, допустимо выполнение миомэктомии влагалищным доступом (используя технику фрагментации узлов). Влагалищный доступ является наиболее подходящим при наличии узлов, локализирующихся во влагалищной части шейки

96

Глава2. Доброкачественныезаболевания…

матки, а также во всех случаях рождающихся или родившихся подслизистых миоматозных узлов.

Эмболизация маточных артерий – альтернатива хирургическому лечению – является минимально инвазивным методом терапии при симптомном течении миомы у женщин, желающих сохранить репродуктивную и/или менструальную функцию. Сосудистая окклюзия проводится путем введения суспензионного искусственного эмболизирующего вещества в просвет сосуда при селективной и суперселективной катетеризации. Перед эмболизацией слдует выполнить обзорную тазовую артериографию, селективную артериографию маточных артерий для определения ангиоархитектоники кровоснабжения миоматозного узла, возможности проведения данной процедуры и значимости коллатерального кровотока.

Противопоказаниями к проведению эмболизации маточных артерий являются: воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, артериовенозные пороки развития, беременность, недифференцированное опухолевое образование в малом тазу, подозрение на саркому, аллергическая реакция на контрастное вещество.

Наблюдаемые изменения миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий: уменьшение их объема на 50–60%, миграция, размягчение, экспульсия. Эмболизация маточных артерий малоэффективна при шеечно-перешеечном расположении узла, сочетании миомы матки с диффузной формой аденомиоза, «бедном» кровоснабжении миомы (ИР > 0,6).

Бальная оценка выраженности постэмболизационного синдрома представлена в таблице 14.

Таблица 14 Балльная оценка выраженности постэмболизационного синдрома

	Симптомы	Степень выраженности в баллах
		0	1	2	3
	Боли (по визуально-	нет	Незначительные	Умеренные	Сильные
	оценочной шкале)		до 3-х баллов	4–7 баллов	8–10 баллов
	Выделения из поло-	нет	Скудные	Умеренные	Обильные
	вых путей (объем,		до 1 недели	до 2 недель	3–4 недели
	продолжительность)
	Гипертермия	≤ 37.0 0С	37.1–37.50С	37.6–38.00С	≥38.10С
	Лейкоцитоз	≤9х109	9–11х109	11–14х109	≥14х109
	Гиперфибриногенемия	нет	≥4г/л	Нет	≥4г/л
	АЧТВ	не изменено	не изменено	≤20с	≤20с
	Дизурия	нет	чувство тяжести	нарушение	задержка
			в области моче-	мочеиспус-	мочи
			вого пузыря	кания в тече-	≥1 суток
				ние 1 суток
					97

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Клиническаягинекология

Окончание таблицы 14

Симптомы		Степень выраженности в баллах
	0		1	2	3
Нарушения	нет		вздутие	вздутие	парез
со стороны ЖКТ			живота	живота,	кишечника,
				тошнота	рвота
Тахикардия	нет		90-100 уд/мин	100–110 уд/	≥110 уд/мин
				мин

После проведенной эмболизаии маточных артерий развивается постэмболизационный синдром различной степени выраженности, требующий назначения медикаментозной терапии:

–I степень – анальгетики, спазмолитики, неспецифические нестероидные противовоспалительные препараты;

–II степень – опиоидные ненаркотические анальгетики, инфузионная терапия кристаллоидами, антибактериальная терапия, нормализация функции желудочно-кишечного тракта, при задержке мочеиспускания – катетеризация мочевого пузыря;

–III степень – накротические анальгетики, инфузионная дезинтоксикационная терапия, внутривенное введение антибактериальных препаратов, нормализация функции желудочно-кишечного тракта, катетеризация мочевого пузыря.

Неинвазивная деструкция тканей высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансного томографа

(MRg-FUS). Условиями, необходимыми для эффективного проведения MRgFUS терапии, являются: отсутствие противопоказаний к органосохраняющему лечению, отсутствие противопоказаний к проведению МРТ, способность миомы адекватно поглощать энергию FUS, достаточные размеры лечебного акустического окна, наличие типичной миомы матки без признаков отека, количество узлов миомы менее трех, размеры узлов от 80 мм до 20 см в диаметре, интерстициальный компонент узла более 30%, доступность всех отделов миомы для луча FUS.

Возможные осложнения MRgFUS терапии миомы матки: локальный ожог и локальный термический отек передней брюшной стенки; нейропатия седалищных нервов; термическое повреждение органов малого таза; свищ между миоматозным узлом и полостью матки.

Медикаментозная терапия.

Агонистыгонадотропин-рилизинггормона(аГн-РГ) являются наиболее эффективными лекарственными средствами в терапии миомы матки (препараты первой линии), подавляют гипофизарно-яичниковую функцию и индуцируют выраженное гипоэстрогенное состояние. аГн-РГ используются как средство предоперационного лечения пациенток с миомой матки

98

Глава2. Доброкачественныезаболевания…

и анемией, для уменьшения в размерах узлов миомы и облегчения выполнения оперативного вмешательства. Длительность предоперационного лечения – 3 месяца.

Эффективность применения антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона (Гн-РГ) связана с конкурированием их с эндогенным гонадотропинрилизинг гормоном с сайтами связывания в гипофизе. Преимущество антагонистов над агонистами заключается в более быстром наступлении клинического эффекта без характерного первоначального всплеска гормональной активности. Однако эти препараты на рынке представлены преимущественно в дозах, используемых для индукции овуляции и пролонгированных препаратов нет, что требует ежедневного инъекционного введения лекарства.

Антагонисты прогестерона относятся к модуляторам рецепторов прогестерона, блокируют рецепторы прогестерона и глюкокортикоидов, обладают антипролиферативным и проапоптотическим эффектом. После прекращения терапии, отмечается медленный и незначительный рост миомы.

Согласно рекомендациям Food and Drug Administration (FDA) левонор-

гестрел-рилизинг система зарегистрирована в качестве средства для терапии менометроррагий на фоне миомы матки. Прогестагены не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов, но их можно использовать в качестве лекарственных средств для уменьшения объема аномальных маточных кровотечений и повышения уровня гемоглобина, а также – профилактики гиперпластических процессов. При подслизистой миоме матки терапия прогестагенами нецелесообразна.

2.4. Эндометриоз

Эндометриоз – патологический процесс, при котором отмечается разрастание ткани, морфологически и функционально идентичной эндометрию, вне полости матки.

Выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (аденомиоз) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечного углубления). В структуре генитального эндометриоза наиболее часто встречаются эндометриоидные поражения тела матки и яичников.

Код МКБ-10:

N 80 Эндометриоз

N 80.1 Эндометриоз матки Аденомиоз

N 80.2 Эндометриоз яичников

N 80.3 Эндометриоз тазовой брюшины

N 80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища

99

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/